Wij kunnen u alleen inschrijven indien u in ons postcode gebied woont. Mogelijk komt u op een wachtlijst.

Als u wilt inschrijven en onderstaand formulier invult, dan ontvangt u van ons een email of wij u kunnen inschrijven of zullen plaatsen op de wachtlijst.

    Persoonsgegevens

    Geslacht *

    Voornaam *

    Achternaam *

    Geboortedatum *

    Geboorteplaats *

    Telefoonnummer *

    E-mailadres *

    Verzekeraar*

    BSN nummer*

    UZOVI nummer*

    Klantnummer*

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Vorige Huisarts

    Plaats vorige huisarts*

    Naam vorige huisarts*

    Ik geef toestemming aan Huisartsen Otaredian en Ramdin om mijn dossier bij bovenstaande huisarts op te vragen